第二个病例是省二院提交的。

投影切换，屏幕上先是白了一瞬，随后ppt首页跳出来。

反复颌下腺肿大伴胰腺炎原因待查。

几个字一出现，前排就有人抬了抬头。

汇报医生是省二院消化内科的一位副主任，四十出头，头发梳得很整齐，站在台上不急不慢，声音也稳。能被派来参加这种多学科疑难病例讨论的，至少不是只会念ppt的人。

“患者男性，五十一岁。三年内反复出现双侧颌下腺肿大，伴慢性胰腺炎反复发作。外院曾按干燥综合征治疗，予以激素及免疫调节治疗后效果不佳。”

他按了一下翻页笔。

“转诊至我院后完善检查，抗ssa、抗ssb抗体均为阴性。唾液腺活检未见典型干燥综合征表现。患者无明显口干、眼干主诉，腮腺无明显肿大。”

贺知舟靠在最后一排的椅背里，眼皮垂着，像是已经开始养神。

方晓雯偏头看了他一眼，发现他虽然闭着眼，手指却在材料袋边缘轻轻敲着。

ppt翻到影像学页面。

台上的副主任继续说：“腹部增强ct显示，胰腺弥漫性肿大，边缘相对光整，形态呈腊肠样改变，胰管未见明显扩张。胆总管下段及部分肝外胆管壁增厚。pet-ct提示胰腺及双侧颌下腺fdg摄取增高，suv最大值4.2。”

贺知舟睁开了眼睛。

他盯着屏幕上那张胰腺横截面图，看了三秒，身体从椅背上稍稍离开了一点。

副主任按到下一页。

“血清学检查方面，igg总量明显升高，ige轻度升高。补体c3、c4正常。嗜酸性粒细胞计数偏高。肿瘤标志物ca199轻度升高，其余未见明显异常。”

讨论环节很快开始。

前排专家们的意见分成了两派。

一派认为病变累及颌下腺和胰腺，pet-ct又有摄取增高，不能排除淋巴瘤，建议尽快行颌下腺切除活检，明确病理分型。

另一派则觉得患者多器官受累，炎性指标波动，淋巴瘤证据不足，更像结节病，建议完善血清ace、胸部高分辨ct，必要时做支气管镜下淋巴结活检。

双方各执一词，谁都能找出理由，也谁都说不服谁。

十五分钟过去，台上的副主任仍旧站得很稳，只是翻页笔被他从右手换到了左手。

主持人低头看了眼名单，又抬头看向后排。

“一院急诊科，周主任？”

周建国刚拿起话筒，动作停了一下。

他没有马上说话，而是直接扭头看向最后一排。

贺知舟正盯着投影上的那张ct图，眼睛睁着，神色平淡。

周建国看了他一秒，把话筒往后递。

工作人员立刻会意，从旁边走过去，把另一只话筒送到贺知舟手边。

贺知舟叹了口气，像是被人从被窝里拽出来值夜班一样，伸手接过。

“igg4查了吗？”

台上的副主任愣了一下，低头翻材料。

“查了igg总量，分型没有做。”

贺知舟问第二个问题：“泪腺有没有受累？病人有没有提过眼睛干涩，或者眼眶肿胀？”

副主任思考了几秒。

“病史里没有记录。但我印象中查体的时候，眼眶确实有点肿，当时我们主要关注颌下腺和胰腺，没有往这个方向考虑。”

贺知舟把话筒拿近了一点。

“胰腺腊肠样弥漫性肿大，胆管壁增厚，双侧颌下腺反复肿大，igg总量升高，ige升高，嗜酸细胞偏高。”

他停顿半秒。

“这不是淋巴瘤，也不是结节病。先查igg4分型，补泪腺影像，再查腹膜后有没有纤维化。必要时做组织活检，看有没有席纹状纤维化、闭塞性静脉炎和大量igg4阳性的浆细胞浸润。”

报告厅里安静下来。

他语气仍然没什么起伏。

“如果血清igg4超过正常值两倍以上，再加上两个以上器官受累，igg4相关疾病基本就能往这个方向定。没必要上来就切颌下腺。”

刚才主张切除活检的那位专家脸色顿了一下。

花白头发的消化科主任先反应过来。

“igg4相关疾病……”他慢慢点头，“我们科去年收过一例自身免疫性胰腺炎，只累及胰腺，没有腺体受累。这个病如果是多器官表现，确实更能解释。”

他看向最后一排。